[5세대 실손 임박] 비급여 줄이고 자기부담률 상향…1만 원짜리 보험 나온다

정부가 실손보험의 구조적 적자를 해소하기 위해 연내 ‘5세대 실손보험’과 ‘선택형 특약’ 제도 도입을 추진한다. 5세대 실손은 급여·비급여 이원화와 중증질환 중심 구조 개편을 통해 불필요한 의료비 누수를 줄이는 방향으로 설계됐다. 보험료를 현행 대비 절반 수준인 월 1만 원대까지 인하해 ‘필요할 때 저렴하게 보장받는 구조’로 재편하는 것이 핵심이다.
28일 금융당국과 보험업계에 따르면 연내 ‘중증질환 중심 보장’, ‘비급여 축소’, ‘보험료 인하’를 세 가지 핵심축으로 한 5세대 실손이 나올 예정이다. 5세대 실손은 급여·비급여를 이원화한 구조다. 급여 항목은 ‘입원’(자기부담률 20%)과 ‘외래’(건강보험 본인부담률 연동)로 나뉘며, 임신·출산 진료비가 새롭게 포함된다. 비급여는 다시 ‘중증 비급여’(특약1)와 ‘비중증 비급여’(특약2)로 구분된다.

‘특약1’은 암·심혈관질환 등 중증질환 중심 항목으로 4세대보다 보장을 강화했다. 반면 ‘특약2’는 도수치료·영양주사·MRI 등 비중증 고액 비급여 항목을 대폭 축소하고, 자기부담률을 기존 30%에서 50%로 상향한다. ‘고액 비급여 이용 억제형’ 구조로 설계된 셈이다.

보험료는 대폭 낮아진다. 40세 남성 기준으로 월 1만 원 수준까지 떨어질 전망이다. 특약1에만 가입할 경우 현행 대비 약 50% 인하, 중증+비중증(특약1·2) 가입 시 약 30% 인하가 예상된다. 기존 2세대(월 4만 원), 3세대(2.4만 원), 4세대(1.5만 원) 대비 보험료 격차가 뚜렷하다.
함께 도입되는 ‘선택형 특약’은 1·2세대 실손보험 가입자를 대상으로 한다. 기존 계약을 유지하면서 소비자가 원치 않는 비급여 항목을 제외해 보험료를 낮출 수 있다. 도수치료·비급여 주사·MRI 등 특정 항목을 제외하면 보험료가 20~30% 인하되는 구조다. 금융위와 금감원은 약 2200만 명의 1·2세대 가입자(전체의 61%)가 대상이 될 것으로 보고 있다.

보장 범위 축소로 인한 ‘공백 리스크’를 우려하는 시각도 있다. 비급여 특약을 제외한 가입자는 향후 질환 발생 시 치료비를 전액 부담할 수 있고, 제도 복잡성으로 인한 소비자 혼란 가능성도 크다. 하나금융연구소는 보고서에서 “건강상태·가족력·의료 이용 패턴 등을 고려하지 않으면 보험료는 낮아지더라도 향후 의료비 부담이 커질 수 있다”며 주의가 필요하다고 했다.

보험업계는 이번 개편으로 비급여 과잉 이용 억제 효과와 손해율 개선을 기대하고 있다. 현재 실손보험 손해율은 2024년 기준 평균 99.3%로, 특히 3세대(128.5%), 4세대(111.9%)가 업계 평균을 크게 웃도는 상황이다. 비급여 항목이 전체 지급보험금의 58.4%를 차지(8.9조 원)하며, 특히 영양주사(2.8조 원), 도수치료(2.6조 원)에 집중돼 있다.

다만 5세대 실손은 중증질환 중심 구조를 통해 재정 건전성을 높이는 방향으로 설계된 만큼 실손 적자의 주범으로 지목된 비급여 억제에 기여할 것이란 전망이다. 업계 관계자는 “5세대 실손은 ‘저보험료·고자기부담’ 구조”라면서 “소비자들은 단순히 보험료뿐 아니라 향후 의료 이용 가능성과 질환 리스크까지 고려하게 될 것”이라고 말했다.

홍석경 글로벌이코노믹 기자 hong@g-enews.com