아파트 골프연습장 낙상사고…금감원 "구내치료비 특약으로 보험금 청구 가능"

A씨는 아파트 내 골프연습장 이용 중 낙상사고가 발생해 배상책임 보험사에 사고보험금 지급을 청구했다.
보험계약자인 아파트 입주자대표회의는 시설소유관리자배상책임보험에 가입하면서 구내치료비 특약을 추가로 가입했었다. 이 특약은 시설에 하자가 없어도 영업장 내 사고로 제3자가 다쳤을 때 치료비를 한도 내에서 보상하는 상품이다.

하지만 보험사는 사고 과정에서 시설물 하자가 없었기 때문에 입주자대표회의의 배상책임이 없으며 보험금 지급은 어렵다고 주장했다. A씨는 금감원에 보험금 부지급이 부당하다며 분쟁조정을 신청했고, 금감원은 A씨 손을 들어줬다.

금감원은 14일 지난해 3분기 발생한 보험금 지급·청구 및 보험료 할증 관련 주요 민원사례와 판단 결과를 공개했다.
B씨 자녀는 뇌질환으로 발달지연을 진단받고 언어·신경발달 중재치료를 받았다. 이 과정에서 말하는 기능과 관련한 영구장해 진단을 받았다.

B씨는 어린이 보험을 통해 후유장해 보험금을 청구했지만, 보험사는 지급을 거절했다. 해당 자녀가 양순음·치조음·구개음·후두음 등 4종의 어음 중 일부 자음 발음이 가능해 '영구적' 장해로 보기 어렵다고 봤기 때문이다.

하지만 금융감독원은 어음 내 일부 자음만 발음이 불가능해도 해당 어음 발음이 불가능한 것으로 볼 수 있다고 판단했다. 예컨대 양순음 'ㅁ'·'ㅂ'·'ㅍ'에서 'ㅁ'과 'ㅂ' 발음은 불가능하고 'ㅍ' 발음은 가능한 경우 양순음 발음이 불가능한 것으로 해석해야 한다는 것이다.

B씨가 장기간 치료를 받은 후 후유장해를 진단받은 점과 검사 결과 등을 종합했을 때 영구적 장해가 있다고 보고 보험금을 지급하라고 금감원은 결론했다.
실제 운전자가 아닌 피보험자를 기준으로 자동차사고를 평가해 할인·할증 보험료를 산출해야 한다는 금감원 판단도 나왔다.

C씨는 자동차보험에 가입하면서 자신의 배우자도 운전할 수 있도록 배우자 한정운전특약에 가입했다. 이 특약은 자동차 소유자뿐 아니라 배우자·가족 등도 운전할 수 있도록 가입하는 상품이다.

C씨 배우자는 C씨 차를 운전하던 중 사고를 냈다. 이후 C씨는 보험사로부터 보험료 할증을 통보받았다. 이에 C씨는 실제 사고를 낸 배우자가 아닌 피보험자인 본인에게 보험료를 할증시키는 것은 부당하다며 금감원에 분쟁조정을 신청했다.

금감원은 C씨 주장을 받아들이지 않았다. 배우자가 사고를 냈더라도 피보험자인 C씨의 보험료를 할증시키는 보험사의 업무처리는 부당하다고 보기 어렵다는 판단이다.

이민지 글로벌이코노믹 기자 mj@g-enews.com