보험료 낮추고 ‘비중증 비급여’ 보장은 줄이고…5세대 실손 출시 임박

5세대 실손보험이 이르면 내달 출시된다. 보험료를 30~40% 낮추는 대신 일부 비급여 보장은 축소하는 것이 특징이다. ‘갈아타기’ 고객이나 신규 가입자들은 저렴한 보험료로 실손 보장을 이용할 수 있으며, 보험사는 손해율을 낮출 수 있겠다는 기대감이 나온다.

5일 금융권에 따르면 5세대 실손보험은 이르면 4월 출시될 예정이다. 금융위원회가 실손보험 개편을 예고한 지 약 1년 만이다.

5세대 실손보험의 주요 특징은 ‘비중증 비급여’ 항목에 대한 보장이 대폭 축소된다는 것이다. 비중증 비급여 항목에는 도수치료, 비급여 주사제 등 치료방법이 포함된다.
비급여는 건강보험이 적용되지 않는 항목이지만, 실손보험은 급여를 비롯해 비급여 항목까지 환자 부담 치료비에 대해 보장해준다.

다만 비급여 항목 보장이 감축되는 이유는 1회에 수십만원에 달하는 도수치료 등에 대한 보험금을 반복 청구하는 실손보험 가입자 사례 늘어나면서 보험사 부담이 가중된 데 따른 것이다.

5세대 실손보험의 비중증 비급여 본인부담률은 현 4세대 기준 30%에서 50%로 높아진다. 보상 한도는 연 1000만원까지다.

대신 5세대 실손보험에서 암·심장·뇌혈관질환 등 ‘중증 비급여’ 질환에 대한 보장은 두텁게 유지한다. 5세대 가입자가 상급종합병원·종합병원에 입원하는 경우 본인 부담 한도는 연 500만원으로 제한되며, 연 보험금은 5000만원, 통원 시 회당 20만원 보장으로 4세대와 동일하게 적용됐다. 임신·출산 관련 급여 의료비도 보장 대상에 신규 포함된다.
비급여 치료를 많이 받는 가입자에는 기존 세대의 실손보험이, 병원 방문이 잦지 않는다거나 갑작스러운 큰 병에 대비하고자 하는 경우는 신규 세대의 실손보험이 각각 유리할 것이라는 전망이 나온다.

보험사들은 5세대 실손 출시로 손해율을 줄일 수 있겠다고 내다보고 있다. 경증 사고에도 각종 부적절한 비급여 치료 등을 활용해 보험금을 타 먹는 ‘나이롱 환자’가 활용할 만한 보장이 대폭 줄어들기 때문이다. 실손보험료는 그간 가격이 꾸준히 인상돼왔음에도, 2024년 기준 국내 손해보험사 13곳의 실손보험 손실 규모는 1조4822억원에 달한다.

보험업권 관계자는 “실손 보장 악용으로 손보사의 본업 악화에 타격을 주던 사례가 이번 개정을 통해 개선될 수 있을 것으로 기대하고 있다”며 “2013년 4월 이후 가입한 2~4세대 가입자는 일정 주기의 재가입 요건이 형성돼있기 때문에, 병원을 찾는 횟수가 적다면 5세대 전환을 미리 선택할 수 있으며 상황에 따라 재가입을 기다려볼 수도 있겠다”고 말했다.

한편 금융당국은 실손보험의 세대전환 촉진을 위해 과거 계약을 보험사가 웃돈을 얹어 다시 사들이는 계약 재매입을 검토하고 있다. 가이드라인은 5세대 실손보험 출시와 함께 공개될 전망이다.

이민지 글로벌이코노믹 기자 mj@g-enews.com